无情的病魔侵袭给衢州市柯城区村民郑某的家庭带来了较为沉重的压力和心理负担。
郑某7岁的孩子在今年1月因颅内出血(非创伤性)住院接受治疗。一天上万元的医疗费用让原来并不宽裕的家庭雪上加霜，郑某说，即使家里再困难，也要尽最大努力去救治，因为孩子还小。
令他感到欣慰的是，出院结算时发现近24.9万元医疗费用，自已只要掏3万8千多块钱。今年6月，郑某又意外收到一笔17542.65元的钱，原来这是当地医保将高额医疗自负费用数据推送给民政、扶贫办等部门后，对困难群众高额医疗费用进行“一事一议”再化解的成果。
“真的很感谢，有这么好的政策，医保报销不用我去跑，‘一站式’结算便帮我家里解决了这么大的问题。”郑某说，自已最后只出了2万多一点的钱，看好了孩子的病。
地处浙江省西部的衢州市全域均在省山区26县范围，尽管经济发展和医保基金规模在全国处于中等水平，但“最多跑一次”创新服务在全国是标杆，“县乡一体、条抓块统”推进基层治理现代化是省内唯一综合试点地市，改革创新和数字赋能基础较好。
为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，衢州市医保部门创新开发以“结算体系改革”和“监测帮扶平台”为抓手的“衢州医保无感智办”数字化场景应用，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，切实发挥出医疗保障制度助力乡村振兴的积极作用。
以“一站式”结算支付改革撬动完善多层次医疗保障体系，实现制度的普惠性
衢州市医疗保障局相关负责人介绍说，医疗费用“一站式”结算平台于2019年上线，将12类报销（补助）纳入统一结算，实现老百姓“零材料、零跑腿、零材料、零垫付”。2021年以来对平台进行迭代升级，从政策的输入端到老百姓的给付端全链条打通，全面激活各项政策保障效力。
统一全市医保政策，将困难群众大病保险起付标准降至0.9万元，特困人员合规医疗费用100%报销，低保、低边、因病致贫人员医疗救助报销比例分别提高到80%、70%、60%，推出不限年龄、职业、性别和既往病史的“惠衢保”商业补充医疗保险，并在全省率先纳入“一站式”结算，将报销范围从基本医保目录扩大到医保目录外需个人负担的自费药品、医用材料和诊疗服务项目，巩固提高大病保障能力和医疗救助托底保障。
为避免困难群体等受益对象因政策不知晓而多头跑，衢州医保部门通过“一站式”结算平台将各相关部门的政策进行统一管理，并且牵头起草了《浙江省医疗救助操作规范》，将医疗救助业务和流程细化、标准化。目前，该操作规范已在浙江全省推广落地。
与此同时，解决商业医疗保险的补充功能和医疗救助兜底保障功能不充分等问题，最大程度发挥各种保障资金绩效，在同等政策情况下医疗费用负担可以减少10%以上，实现群众待遇保障最大化。
2021年，“一站式”结算平台共为困难群众报销医疗费用72981.95万元，其中基本医疗保险报销50226.88万元、大病报销8189.22万元、医疗救助13026.62万元、惠衢保报销1539.23万元，人均报销7418元，医保综合保障率达82.13%。
打造“监测帮扶平台”，实时动态掌握困难人群就医情况，实现机制兜底性保障
主动识别，预警提示，闭环响应。2021年，针对因病致贫、返贫的情况，衢州市搭建困难群众就医智能监测帮扶平台，动态掌握就医全过程，实现精准预警。
衢州市医疗保障局相关负责人说，平台通过数据共享归集和地图一键掌控，主动感知困难群众参保、参保资助、医疗费用结构、重大疾病就诊、转诊情况，实现困难群众相关信息实时动态呈现，医保、民政、卫健等部门及时掌握。对欠费、大额自费（分档）、自费费用占比高、因病致贫、临近封顶线等重点指标设置预警提示，让经办机构、医疗机构、民政部门、乡镇（街道）等及时掌握困难群众信息，实现早帮扶早干预。
与此同时，平台可实现全过程运行监测和智能监控，全程记录跟踪参保人就医情况。通过加强监管，提前介入干预防止因病致贫因病返贫。如将普通人员自负5万元以上人员名单第一时间推送至民政部门，第一时间启动排查、认定；困难群众大额自负费用人员名单推送给民政、乡村振兴、残联、红十字会、慈善等部门和社会组织，凝聚合力“一事一议”“一人一议”协同化解。
2021年，“监测帮扶平台”实现困难群众事前提醒7000余人次，并向民政部门推送普通人员自负费用5万元以上信息360条，事中事后救助3000余人，涉及救助资金600多万元。衢州市基本医疗保险参保率连续两年位居全省第一。
由“人找服务”变为“服务找人”，服务由“依申请办理”转为“送服务上门”，由“职能本位”变为“需求本位”。“衢州医保无感智办”场景应用重塑了公共服务流程，创新了部门协同机制。
衢州市医疗保障局相关负责人表示，该应用从群众需求入手，以医保帮扶为主线，打通卫健、民政、工会、残联等10多个部门职能，串联起健康保障、防贫减贫、公共服务等多场景，推进困难人群帮扶、女职工生育权益、医疗资源下沉等机制创新，确保群众能及时、高效地享受医保服务，实现医保权益应享尽享。（作者 吴镛 黄芳 陈国祥）